Indicatori biologici VS evenimente reale (LDL-C vs infarct)
De foarte multe ori folosim diverși indicatori biologici pentru a încerca să prezicem probabilitatea/nivelul de risc ca o persoană să dezvolte o anumită boală și/sau să moară. De exemplu o glicemie a jeun între 100-125 mg/dl este un indicator că persoana în cauză are un risc ridicat de a fi diagnosticată cu diabet de tip II în viitor. Un colesterol ridicat, sau mai degrabă un LDL-C ridicat, este folosit ca indicator de risc cardiovascular.
Astfel de indicatori pot să fie foarte utili în prevenția, amânarea, evitarea sau tratarea unor probleme de sănătatea, dar nu trebui uitat nicdecum faptul că, până la urmă, contează mai mult incidența evenimentelor reale și nu în mod direct prezența sau absența unor indicatori care sunt tipic asociați cu patologia respectivă. De exemplu, într-un studiu științific în care un număr ridicat de oameni sunt împărțiți în 2 categorii, o categorie cu scop de control și o a 2-a categorie asupra căreia se testează o intervenție (de exemplu scădere LDL-C), contează mai mult dacă cei din a 2-a categorie au parte de mai multe sau mai puține evenimente cardiovasculare decât cei din grupul de control, nu dacă au LDL-C mai mic sau mai mare. Dacă intervenția este efectuată într-un mod foarte riguros și corect, iar cei din a 2-a grupă (cu LDL-C scăzut) au mai puține evenimente cardiovasculare, atunci putem spune că nivelul de LDL-C, în anumite contexte, este un bun indicator pentru riscul cardiovascular. În schimb, dacă cei cu LDL-C scăzut au mai multe evenimente cardiovasculare, atunci putem spune că, cel puțin în anumite contexte, LDL-C nu este un bun indicator de risc cardiovascular.
În acest articol nu îmi exprim părerea vizavi de asocierile exemplificate mai sus, ci vreau doar să punctez faptul că dacă o intervenție îmbunătățește un indicator biologic nu înseamnă că 100% această intervenție va fi benefică și pentru a prevedea probabilitatea ca persoana respectivă să sufere exact de acea patologie care este asociată cu indicatorul de risc modificat. Poate că este, poate că nu – și sigur nu e aplicabil automat la absolut orice context. Nu orice fel de îmbunătățire (prin orice metodologie) a unui indicator de risc se traduce automat în beneficii reale. O scădere a LDL-C nu este întotdeauna asociată cu o reducere de risc cardiovascular. O creștere de HDL-C nu este întotdeauna asociată cu un risc cardiovascular mai scăzut (ex. creșterea HDL-C pe cale medicamentoasă vs exercițu fizic).
Schimb de evenimente reale negative
Este foarte posibil ca o intervenție să scadă un indicator biologic asociat cu un risc cardiovascular, și evenimentele cardiovasculare chiar să scadă (deci indicatorul este bun pentru patologia respectivă în contextul în care a fost testat), dar diverse alte efecte secundare să apară.
Efectele secundare pot fi de multe feluri și cu siguranță există foarte multe efecte secundare pe care ni le asumăm deoarece acestea reprezintă răul mai mic comparativ cu a nu adopta o anumită intervenție. De exemplu o metodă de scădere a colesterolului din sânge implică niște medicamente care se leagă de acizii biliari din intestin și crește eliminarea lor (astfel eliminând și niște colesterol). Un efect secundar tipic al acestor medicamente este disconfortul digestiv. Acesta este un efect secundar despre majoritatea oamenilor ar spune că este un rău acceptabil față de riscul celălalt.
În schimb, există și efecte secundare dezastruoase. Nu ne este foarte utilă o intervenție care, în adevăratul sens al cuvântului, scade incidența de evenimente cardiovasculare, dar, la fel de evident, crește semnificativ incidența de cancer sau fel și fel de infecții.
Consider că ar trebui să privim lucrurile în ansamblu. Viața este complexă. Nu ar trebui să ne repezim spre orice idee care scade riscul cardiovascul fără să știm dacă această idee nu ne îmbolnăvește de altceva – aprox. la fel de rău sau chiar mai grav. Poate eforturile de a scădea la un nivel absolut minim riscul carvdiovascular nu se merită dacă asta te condamnă la o viață lungă și mizerabilă. Totuși, dacă cunoști metode bune per total, aplică-le cât mai mult !
Rata decesului mai ridicată
Acest lucru este la fel de important și atunci când vorbim despre un deces. O intervenție care scade riscul de infarct nu este foarte utilă dacă în grupul experimental care trece prin intervenție oamenii mor mai devreme (din diverse cauze, dar nu infarct) decât în grupul de control. Este posibil ca cei din grupul de control să sufere un infarct mai des decât ceilalți, dar ceilalți să moară mult mai des din diverse alte motive. Mortalitatea generală este un aspect foarte important de urmărit în studiile despre sănătate (nu și cea din cauza acute precum un accident de mașină).
Privirea de ansamblu
Chiar și atunci când ai un indicator foarte bun pentru risculul unei patologii, acest lucru nu înseamnă că doar acest indicator contează.
Este greșit să consideri că ai un risc cardiovascular mic dacă ai LDL-P scăzut, dar tu ești sedentar, fumător, stresat și suferi de hipertensiune arterială și hiperglicemie.
Tipul de studiu este foarte important
3 mari categorii de studii sunt cele de tip observațional (epidemiologic), mecanistic și intervențional (experimental).
Studiul intervențional (experimental)
Doar cel din urmă este în măsură să arate o adevărată cauză-efect între intervenția testată și rezultatul obținut.
Studiul observațional (epidemiologic)
Studiile observaționale arată asocieri între cele 2, dar nu putem știi dacă rezultatul obținut a fost într-adevăr cauzat de intervenția noastră sau de de către alte variabile care nu au fost controlate (sau o combinație). Aceste studii ar trebui să fie folosite doar ca bază de idei pentru studii intervenționale sau atunci când cele intervenționale nu se pot aplica (de ex. din motive financiare, etice, etc..). Atunci când cele observaționale sunt folosite ca și substituent, autorii studiului, precum și cititorii, ar trebui să fie foarte conștienți de dezavantajele acestui tip de studiu.
Studiul mecanistic (în vitro)
Studiile de tip mecanistic (în vitro) pot să ne ofere foarte multe informații, dar doar pentru că ceva se întâmplă într-un anumit vas într-un laborator, nu înseamnă că același lucru se va întâmpla și în corpul nostru. Poate că da, poate că da. Poate că se va întâmpla la o intensitate mult mai mică sau mai mare. Poate că se va întâmpla dar organismul nostru are mecanisme compensatorii foarte bune făcând acel aspect irelevant.
Studiul pe alte specii
Un alt tip de studiu (în animale/plante – în vivo) ar trebui, din nou, să nu fie folosit pentru a extrapola concluziile direct la oameni. Chiar și între noi oamenii există diferențe. Cu atât mai mult când ne comparăm cu alte specii. Dacă ceva face ceva într-un șoarec, atunci aproape 100% ar face același lucru și în noi, dacă am fi șoareci. Dar nu suntem. Rezultatele studiile pe animale/plante ar trebui să servească ca bază pentru următoarele studii intervenționale direct pe oameni (atunci când se poate).
Meta analize
Meta analizele nu sunt atât de mult studii (cu siguranță nu experimentale), precum sunt prelucrări statistice.
Acestea pot să fie foarte utile deoarece pot să tragă o concluzie mai de ansamblu dintr-o combinație de alte studii, dar este foarte important ca studiile incluse în analiză să fie de calitate (ideal experimentale) și să nu fie omise studii de calitate din diferite bias-uri.
Prezentarea rezultatelor
Este important ca rezultatele să fie prezentate într-un mod clar și corect.
Din păcate există studii a căror rezultate nu sunt niciodată publicate din diverse motive (inclusiv deoarece rezultale sunt în contradicție cu norma deja acceptată).
Există studii în rezultatele prezentate în concluzii nu sunt tocmai în concordanță cu rezultatele menționate în cursul studiului și studii în care anumite rezultate sunt omise în secțiunea de concluzii.
Nu în ultimul rând, deși mass media este vinovată mai tare de acest punct, rezultatele sunt prezentate într-un mod înșelător pentru a creea iluzia unui efect mai mic sau mai mare. Aici se folosește mult noțiunea de procent relativ vs procent absolut.
Concluzie
Nu orice îmbunătățire a unui indicator de risc înseamnă o reducere reală a incidenței patologiei asociate cu acel indicator. Indicatorii nu sunt perfecți. Sunt indicatori, nu boli.
Nu orice reducere de risc pentru o patologie este binevenită. Nu atunci când prin scăderea semnificativă de risc a unei patologii grave crește semnificativ riscul pentru o altă patologie gravă. Dacă ceva este bun pentru ceva ce valorificăm nu înseamnă că același ceva este bun pentru tot ceea ce valorificăm. Poate ceva ce este bun pentru reproducere nu este ideal pentru longevitate. Poate ceea ce te ajută la performanța mentală nu este tocmai bun pentru riscul tău de accident vascular cerebral.
O reducere de risc pentru o anumită patologie probabil că nu este binevenită dacă majoritatea care adoptoă metoda respectivă mor mult mai repede din diverse motive (chiar dacă riscul pentru patologia inițială este extrem de mic).
Multe probleme de sănătate sunt multifactoriale. De exemplu, faptul că ai LDL-C scăzut poate însemna că ai un risc cardiovascular scăzut din această prismă, dar nu doar această prismă contează. Cu LDL-C scăzut, dar hipertensiune, fumat și/sau diabet ai un risc foarte mare de boli cardiovasculare.
O boală nu stă neapărat într-un singur indicator biologic. Este nevoie de o privire de ansamblu.
Cele mai clare studii sunt cele de tip intervențional bine implementate și, ideal, acestea trebuie să fie pe oameni, în vivo.